Išsėtinė sklerozė (IS) yra lėtinė autoimuninė centrinės nervų sistemos liga. Jos metu organizmo imuninė sistema atakuoja mieliną – apsauginį nervinių skaidulų dangalą, dėl ko sutrinka signalų perdavimas tarp smegenų ir likusio kūno, o ilgainiui gali atsirasti negrįžtama nervinių skaidulų pažaida. 

Ligos formos

IS eiga gali būti įvairi, tačiau dažniausiai pasireiškia recidyvuojančia-remituojančia forma, kai simptomai atsiranda (recidyvai) ir vėliau sumažėja arba išnyksta (remisija). Laikui bėgant, kai kuriems pacientams liga gali progresuoti į antrinę progresuojančią IS, kuriai būdingas laipsniškas simptomų blogėjimas be aiškių remisijų. 

Sergant išsėtine skleroze (IS), imuninė sistema atakuoja mieliną centrinėje nervų sistemoje. Mielinas sudaro apsauginį dangalą, kuris dengia nervų skaidulas (aksonus) ir padeda perduoti signalus tarp neuronų. Centrinę nervų sistemą sudaro galvos smegenys, nugaros smegenys ir regos nervai.

IS pažeidžia ne tik mielino apvalkalą, ji daro žalą nervų ląstelių kūnams, esantiems smegenų pilkojoje medžiagoje, ir patiems aksonams. Ligai progresuojant, išorinis smegenų sluoksnis, vadinamas smegenų žieve, pradeda trauktis. Šis procesas vadinamas smegenų žievės atrofija. 

Sklerozė yra medicininis terminas, apibūdinantis randus primenančius audinių plotus (dar vadinamus plokštelėmis arba pažeidimais), atsirandančius dėl imuninės sistemos atakos prieš mieliną. Šie plotai matomi atliekant magnetinio rezonanso tomografiją (MRT).

IS yra dažniausia įgyta lėtinė neurologinė liga, paveikianti jaunus suaugusiuosius, dažniausiai diagnozuojama sulaukus 20–40 metų.

Nors tiksli IS priežastis nėra aiški, manoma, kad pagrindinis mechanizmas yra mieliną gaminančių ląstelių naikinimas arba jų inaktyvacija dėl imuninės sistemos veiklos sutrikimo. Tikslios IS priežastys nėra žinomos, manoma, kad tai yra imuninės sistemos disbalansas, genetiniai veiksniai ir aplinkos poveikis, pavyzdžiui, virusinės infekcijos.

Kai IS priepuolio metu mielinas suyra – šis procesas vadinamas demielinizacija – nervų dalys tampa neapsaugotos ir pradeda randėti. Dėl to nervai nebegali tinkamai perduoti signalų ir tampa jautresni tolimesnei degeneracijai. Tai reiškia, kad smegenys nebegali tinkamai komunikuoti su kitomis kūno dalimis, todėl atsiranda įvairūs simptomai, tokie kaip:

  1. Judėjimo funkcijos praradimas, 
  2. Jutimo praradimas,
  3. Skausmas,
  4. Regėjimo pokyčiai,
  5. Mąstymo ir atminties sutrikimai.

IS eiga kiekvienam žmogui yra skirtinga, todėl sunku tiksliai numatyti, kaip liga vystysis konkrečiu atveju. Nors per daugelį metų buvo aprašyti įvairūs IS eigos ar progresavimo tipai, šios klasifikacijos nuolat kinta.

IS kiekvieną žmogų veikia skirtingai. Nedidelė dalis žmonių, sergančių IS, patiria lengvus simptomus ir susiduria su nedidele negalia, tuo tarpu kitiems simptomai gali blogėti ir ilgainiui sukelti didėjančią negalią. Dauguma žmonių, sergančių IS, patiria trumpus simptomų epizodus, kurie visiškai arba iš dalies praeina. Šiuos epizodus dažnai lydi ilgi laikotarpiai be ryškių simptomų. Daugumos žmonių, sergančių IS, gyvenimo trukmė išlieka įprasta. 

Šiuo metu yra išskiriami penki išsėtinės sklerozės (IS) eigos tipai:

  1. Klinikinio izoliuoto sindromo (KIS) eiga – simptomai pasireiškia vieno priepuolio (taip pat vadinamo „paūmėjimu“ arba „atkryčiu“) metu, po kurio būna visiškas arba beveik visiškas atsistatymas.  Tai pirmas epizodas su IS būdingais simptomais, tačiau jis dar neatitinka visų IS diagnozės kriterijų. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir kiti tyrimai, pavyzdžiui, juosmeninė punkcija ar regos nervo laidumo testai, gali parodyti „tylius“ pažeidimus kitose centrinės nervų sistemos vietose. Jei tokie pažeidimai nustatomi, net po vieno priepuolio gali būti patvirtinta išsėtinės sklerozės diagnozė.
  2. Recidyvuojanti-remituojanti IS (RRIS) – tai dažniausia IS forma, kuria suserga apie 85 % pacientų. Simptomai pasireiškia pasikartojančiais priepuoliais, po kurių būna visiškas arba dalinis atsistatymas. Laikotarpiai tarp IS priepuolių, kai liga yra neaktyvi, vadinami remisija. Priepuoliai gali kartotis po kelių savaičių, mėnesių ar net metų, po to vėl gali būti neaktyvus ligos laikotarpis. Gydymas ligą modifikuojančiais vaistais gali sumažinti priepuolių dažnį arba visiškai juos panaikinti. Daugumai žmonių, sergančių IS, iš pradžių diagnozuojama būtent ši IS forma.
  3. Antrinė progresuojanti IS (APIS) – daugeliu atvejų RRIS ilgainiui pereina į APIS. Šios stadijos metu pažeidimai nervuose kaupiasi, o simptomai palaipsniui blogėja. Vis dar gali pasireikšti tam tikri atkryčiai, tačiau remisijos tampa retesnės arba visai išnyksta.  Antrinė progresuojanti IS su priepuoliais vadinama „aktyvia“, o be priepuolių – „neaktyvia“. Ligą modifikuojanti terapija, skirta recidyvuojančiai-remituojančiai IS, gali atitolinti ar net užkirsti kelią šiam perėjimui, tačiau progresavimas gali įvykti nepaisant gydymo.
  4. Pirminė progresuojanti IS (PPIS) – ši IS forma yra retesnė ir jai būdinga nuo pat pradžių nuolat blogėjanti būklė be aiškių ūmių priepuolių. Tačiau gali pasitaikyti laikinų būklės pablogėjimų ar pagerėjimų.
  5. Radiologiškai izoliuoto sindromo (RIS) eiga – tai rečiausia IS forma, kai žmogus turi pakitimus MRT, būdingus IS, tačiau nejaučia jokių IS simptomų. Tačiau ateityje gali pasireikšti simptomai (priepuoliai arba būklės blogėjimas).

Trys retos IS formos:

  1. Tumefektyvi išsėtinė sklerozė – šiai IS formai būdingos didelės demielinizacijos sritys smegenyse, kurios gali atrodyti kaip augliai. Diagnozei patvirtinti dažnai prireikia smegenų audinio mėginio, kad būtų atmesta vėžio galimybė.
  2. Balo koncentrinė sklerozė – šiai IS formai būdingos pažeidimo zonos su koncentriškais (taikinio formos) mielino pažeidimo žiedais, matomais MRT tyrime.
  3. Marburgo išsėtinė sklerozė – reta ir labai agresyvi IS forma, kuriai būdingas greitas progresavimas. Negydoma ši forma gali greitai baigtis mirtimi.

Ankstyvieji išsėtinės sklerozės (IS) simptomai

Ankstyvieji IS požymiai ir simptomai gali būti šie:

1. Regėjimo pokyčiai – gali pasireikšti:

  • Regos nervo uždegimas (optinis neuritas),
  • Dvejinimasis akyse (diplopija),
  • Regėjimo praradimas.

2. Raumenų silpnumas – dažniausiai pažeidžiama viena veido ar kūno pusė arba kūno dalys žemiau juosmens.

3. Tirpimas arba nenormalūs pojūčiai – dažniausiai pasireiškia vienoje veido ar kūno pusėje arba kūno dalyse žemiau juosmens.

Išsėtinės sklerozės (IS) simptomai

Dažniausi IS simptomai yra šie:

  • Nuovargis,
  • Nerangumas,
  • Galvos svaigimas,
  • Šlapimo pūslės funkcijos sutrikimai,
  • Pusiausvyros ir koordinacijos sutrikimai,
  • Pažintinės funkcijos sutrikimai (sunku mąstyti, prisiminti, susikaupti, mokytis ir priimti sprendimus),
  • Nuotaikos pokyčiai,
  • Raumenų sustingimas ir spazmai (drebulys).

Šie simptomai kiekvienam žmogui gali pasireikšti skirtingai ir jų stiprumas bei trukmė gali svyruoti. Gali būti, kad patirsite tik kelis iš šių simptomų, mažai tikėtina, kad visi jie pasireikš vienu metu.

Simptomai gali skirtis priklausomai nuo pažeistų nervinių skaidulų vietos ir apimties. Dažniausi pasitaikantys simptomai:

  • Galūnių tirpimas ar silpnumas,
  • Regėjimo sutrikimai, tokie kaip dalinis ar visiškas regėjimo praradimas,
  • Dvigubas matymas ar neryškus matymas,
  • Elektrinio „šoko“ pojūtis su tam tikrais kaklo judesiais,
  • Drebėjimas, koordinacijos stoka ar nestabili eisena,
  • Nuovargis,
  • Galvos svaigimas.

Išsėtinei sklerozei būdingi šie regos pokyčiai:

1. Optinis neuritas (regos nervo uždegimas):

  • Dažniausiai pasireiškia skausmu akyje, ypač judinant akį,
  • Gali atsirasti dalinis arba visiškas regėjimo praradimas vienoje akyje,
  • Regėjimas dažnai tampa neryškus arba aptemęs,
  • Kai kurie žmonės pastebi spalvų suvokimo pakitimus, ypač raudonos spalvos išblukimą.

2. Dvejinimasis akyse (diplopija)

  • Atsiranda dėl akių raumenų kontrolės sutrikimų,
  • Objektai gali atrodyti kaip besidvejinantys, persidengiantys arba išsidėstę vienas šalia kito.

3. Nistagmas (nevalingi akių judesiai)

  • Akys gali nevalingai trūkčioti, judėti iš vienos pusės į kitą arba aukštyn-žemyn, sukeldamos nestabilų vaizdą.

4. Regos lauko praradimas

  • Gali atsirasti „aklosios dėmės“ (skotomos) arba sumažėti periferinis matymas.

5. Fotofobija (šviesos jautrumas)

  • Dėl IS kai kuriems žmonėms gali padidėti jautrumas ryškiai šviesai.

Išsėtinei sklerozei (IS) būdingi kognityvinės funkcijos sutrikimai dažniausiai paveikia aukštesniąsias pažintines funkcijas. Dažniausi kognityviniai sutrikimai sergant IS:

1. Atminties sutrikimai:

  • Sunku prisiminti neseniai įvykusius dalykus,
  • Sutrinka gebėjimas išsaugoti naują informaciją,
  • Gali būti sunku prisiminti datas, vardus ar kasdienius įvykius.

2. Sutrinkantis dėmesio ir koncentracijos gebėjimas:

  • Sunku išlaikyti dėmesį ilgesnį laiką,
  • Dėmesio blaškymasis atliekant sudėtingas ar daugiaetapes užduotis.

3. Vykdomųjų funkcijų sutrikimai:

  • Sunku planuoti ir organizuoti veiklą,
  • Sutrinka gebėjimas priimti sprendimus ir nustatyti prioritetus,
  • Sunkumai prisitaikant prie naujų situacijų.

4. Informacijos apdorojimo sulėtėjimas:

  • Ilgiau užtrunka suvokti ir suprasti informaciją,
  • Sunku greitai reaguoti į pateiktus klausimus ar situacijas.

5. Kalbos ir žodyno sutrikimai:

  • Gali būti sunku rasti tinkamus žodžius (anominija),
  • Sutrinka gebėjimas aiškiai reikšti mintis,
  • Kalba gali tapti lėtesnė ir mažiau struktūruota.

6. Vaizdinės ir erdvinės suvokimo problemos:

  • Sunku suprasti objektų išsidėstymą erdvėje,
  • Gali būti sunku orientuotis aplinkoje ar nustatyti atstumus.

7. Nuovargio ir emocinės būklės įtaka kognityvinėms funkcijoms:

  • Nuovargis dažnai sustiprina kognityvinius sutrikimus,
  • Depresija ir nerimas gali dar labiau pabloginti atmintį ir koncentraciją.

Apie 40–70 % sergančiųjų išsėtine skleroze patiria vienokių ar kitokių kognityvinių sutrikimų, o jų sunkumas gali kisti priklausomai nuo ligos eigos ir gydymo efektyvumo.

Išsėtinės sklerozės (IS) diagnozavimo tyrimai

Diagnozuojant išsėtinę sklerozę, gali būti atliekami šie tyrimai:

1. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) – MRT gali atskleisti IS pažeistas sritis smegenyse ir nugaros smegenyse.

2. Juosmeninė punkcija (dar vadinama spinaline punkcija) – šio tyrimo metu iš stuburo kanalo paimamas nedidelis smegenų skysčio (likvoro) mėginys laboratoriniams tyrimams. Šis mėginys gali parodyti antikūnų pokyčius, susijusius su IS. Juosmeninė punkcija taip pat padeda atmesti infekcijas ir kitas ligas, sukeliančius panašius simptomus. 

3. Optinė koherentinė tomografija (OKT) – šis tyrimas naudoja šviesos bangas akies struktūroms atvaizduoti. IS atveju optinis neuritas sukelia tinklainės pokyčius. OKT gali būti naudojama tinklainės storio matavimui ir regos nervo skaidulų pažeidimams nustatyti.

4. Regos sukeltųjų potencialų tyrimai – šie tyrimai registruoja elektrinius signalus, kuriuos jūsų nervų sistema sukuria reaguodama į dirgiklius. Regos sukeltųjų potencialų tyrimas gali būti atliekamas naudojant:

  • Vaizdinius dirgiklius – stebimas judantis vaizdo raštas.
  • Elektrinius dirgiklius – taikomi trumpi elektros impulsai rankų ar kojų nervams. Elektrodai matuoja, kaip greitai signalai keliauja nervų takais.

5. Kraujo tyrimai – kol kas jie padeda atmesti kitas ligas, galinčias sukelti simptomus, panašius į IS. Kuriami tyrimai, galintys nustatyti su IS susijusius specifinius biologinius žymenis (biomarkerius), kurie ateityje gali padėti lengviau diagnozuoti ligą.

6. Neuropsichologiniai testai – šie testai vertina smegenų veiklą, įskaitant:

  • Mąstymą,
  • Atmintį,
  • Kalbos gebėjimus,
  • Socialinius įgūdžius,
  • Asmenybės ir nuotaikos būsenas.

Neuropsichologinius testus atlieka specializuotas psichologas. Šis tyrimas svarbus, nes dauguma IS sergančių žmonių patiria kognityvinių sutrikimų (pvz., atminties praradimą, kalbos sunkumus, mąstymo sutrikimus), kurie turi įtakos kasdienei veiklai. Gydytojas gali atlikti pagrindinį testą diagnozės nustatymo metu ir periodiškai kartoti jį ligos eigai stebėti.

Išsėtinės sklerozės gydymas

Išsėtinė sklerozė (IS) – lėtinė autoimuninė centrinės nervų sistemos liga, kuriai būdinga demielinizacija ir neurodegeneracija. Ligą modifikuojanti terapija (angl. disease-modifying therapies, DMT) yra pagrindinė priemonė siekiant sumažinti atkryčių dažnį, sulėtinti negalios progresavimą ir slopinti MRT židinių formavimąsi. Šiame straipsnyje apžvelgiami šiuo metu Europos Sąjungoje (ES) registruoti DMT vaistai bei jų vartojimo ypatumai klinikoje.

Ligą modifikuojančių vaistų pasirinkimas išsėtinei sklerozei sparčiai plėtojosi per pastaruosius du dešimtmečius. Naujausi terapiniai sprendimai orientuoti į tikslingą imuninio atsako moduliavimą bei neuroprotekciją. Vaistai klasifikuojami pagal veikimo mechanizmą ir vartojimo būdą: injekciniai, geriamieji bei intraveninės infuzijos.

Registruoti vaistai ES

1. Injekciniai vaistai:

  • Interferon beta-1a / 1b – vieni seniausių DMT, veiksmingi mažinant atkryčių dažnį; registruoti ES nuo 1990-ųjų pabaigos.
  • Glatiramerio acetatas – imituoja mielino komponentus, moduliuoja T ląstelių atsaką; plačiai taikomas nuo lengvos iki vidutinės formos IS.
  • Ofatumumabas (Kesimpta) – rekombinantinis humanizuotas anti-CD20 monokloninis antikūnas,. skiriamas po oda kartą per mėnesį. Registruotas EMA 2021 m. recidyvuojančioms IS formoms.

2. Infuziniai vaistai (IV):

  • Natalizumabas (Tysabri) – selektyvus α4-integrino blokatorius, slopinantis leukocitų migraciją per kraujo-smegenų barjerą. Registruotas ES.
  • Ocrelizumabas (Ocrevus) – rekombinantinis humanizuotas anti-CD20 antikūnas. Registruotas ES 2018 m. gydyti tiek recidyvuojančią, tiek aktyvią pirminę progresuojančią IS.
  • Ublituksimabas (Briumvi) – mažos dozės glikoinžinerinis anti-CD20 antikūnas. EMA patvirtintas 2023 m. gegužės 31 d. gydyti recidyvuojančią IS.
  • Alemtuzumabas (Lemtrada) – anti-CD52 antikūnas, sukeliantis ilgalaikį limfocitų depleciją. Naudojamas ribotai dėl saugumo profilaktikos poreikių.
  • Rituksimabas – nors plačiai naudojamas „off-label“, neturi EMA patvirtinimo IS indikacijai.

3. Geriamieji vaistai:

  • Dimetilfumaratas (Tecfidera), Diroksimelfumaratas (Vumerity), Monometilfumaratas – veikia per Nrf2 kelią, turi antioksidacinį ir imunomoduliacinį poveikį.
  • Teriflunomidas (Aubagio) – slopina aktyvių T ir B limfocitų dauginimąsi, veikdamas dihidroorotato dehidrogenazę.
  • Fingolimodas (Gilenya) – pirmasis S1P receptorių moduliatorius, registruotas ES nuo 2011 m.
  • Siponimodas (Mayzent) – selektyvus S1P1/S1P5 moduliatorius, patvirtintas EMA 2020 m. gydyti aktyvią antrinės progresuojančios IS formą.
  • Ozanimodas (Zeposia) ir Ponesimodas (Ponvory) – naujesni S1P moduliatoriai, veiksmingi recidyvuojančiai IS.
  • Cladribinas (Mavenclad) – selektyviai veikia B ir T limfocitus, skiriamas ciklais. Patvirtintas gydyti labai aktyvią recidyvuojančią IS.

Dauguma minėtų vaistų turi EMA patvirtinimą ir yra registruoti naudoti visose ES valstybėse narėse. Rituksimabas, nors kliniškai veiksmingas, šiuo metu neturi oficialios registracijos IS gydymui ir taikomas „off-label“ pagrindu, daugiausia Skandinavijoje bei Vokietijoje. Naujausi agentai, tokie kaip ublituksimabas ir ofatumumabas, atveria naujas galimybes efektyviam ir patogiam gydymui, tačiau reikalauja kruopštaus pacientų stebėjimo dėl B ląstelių deplecijos.

Ligą modifikuojanti terapija yra būtinas šiuolaikinės IS valdymo komponentas. Dėl nuolat plečiamo registruotų vaistų sąrašo, klinikiniai sprendimai turi būti pagrįsti ne tik efektyvumo ir saugumo duomenimis, bet ir pacientui individualiai svarbiais veiksniais (komorbidumai, nėštumas, gyvenimo būdas).